注：因各企业的服务项目不同，是否享受此条款请向业务员咨询！
医疗保险报销及有关规定(90%比例赔偿为例)
一、就诊医院的规定
1.指定医院(见附表)。
2.雇员在休假期间患病,应在保险公司指定的医院就诊。
3.雇员在出差期间患病,应在当地县(区)级、或县(区)级以上公立综合性医院就诊。
4.外地雇员应在所在工作地的市级综合性医院就诊。
二、医疗赔偿标准
1、门诊费用:
(1)药品费、治疗费、材料费:(按90%的比例赔偿)
(2)门诊检查费:(按90%的比例赔偿;除急症外,每次门诊单项检查费超过RMB300元,必须先征得保险公司同意;雇员应避免与疾病无关的检查项目,否则,保险公司有权拒赔。急诊抢救、住院及事先经保险公司同意的检查、化验费用,每次给付以被保险人保险金额的10%为限。)
(3)门诊药量的规定:
一般常见病门诊一次性开药不超过七天;慢性病门诊一次性开药不超过十四天;急诊一次性开药不超过三天;出院带药及出差带药不超过十四天。
注:普通门诊,每日只限一次,每次限额RMB250元(按90%的比例赔偿,重大意外伤害或疾病不在此列),
2、住院治疗:
(1)药品费、治疗费、检查费、材料费:(按100%的比例赔偿)
(2)住院床位费:每人每日RMB50元,
注：员工住院首先通知外企人才，并到社保或就诊医院进行住院登记。住院费用先和社会医疗保险结算。违反此规定将拒付该笔住院费用。
3、生育费用:在符合国家计划生育法规条件下所支出的医疗费用并属于保险责任范围内的费用,保险公司按100%的比例赔偿。
每一保险年度内,每一女性保险人的费用以不超过RMB5000元为限。
注：女员工怀孕首先通知外企人才公司，到社保进行妊娠登记(流产前必须先登记)。生育费用先和社保生育保险结算，违反此规定将拒付该笔生育费用。
4、最高赔付额:每一年度为RMB20000元。
5、子女医疗费报销规定:
(1)0-16岁的职工子女一人享受此规定。
(2)最高保险额为20000元.
(3)报销比例为50%。
(4)其它条款均按成人条款执行。
三、医疗费报销范围
1.药品费:
包括中药、西药、中成药的费用,保险公司负责的药品种类范围按照当地政府医疗主管部门的规定执行。
2.治疗费:
(1)常规治疗费:肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮下注射、抽血、皮试、大小换药、各类牵引、胃肠减压、雾化吸入、心电监护、理疗、输血费、抢救监护、氧气费。
(2)麻醉、手术费:手术费、麻醉操作费、麻醉用具、麻醉材料、麻醉药品。
(3)特殊治疗费;放疗、化疗、介入治疗(溶栓、扩冠、射频消溶)、体外反搏、血液透析、腹膜透析。
(4)特殊处置费:手术间处置、器械处置、传染病消毒。
3.检查费:
包括常规检查(化验、X光、心电图)、特殊检查(CT、B超、HOTTER、纤维胃镜、支气管镜、肠镜、直肠镜、食道镜)费用；核磁共振(MRI)、彩色多普勒仪等检查项目，事先征得保险公司同意，按照投保比例的85%赔付。
4.材料费：
普通材料费:包括各种敷料、碘伏、酒精、各种引流管、腹带、胸带、胃管、导尿管、一次性用品、电极片、静脉穿刺针。
特殊材料费:国产各类医疗材料(人工关节、人工瓣膜)各种固定架及矫形支具、各种假体、各种窥镜导管及介入治疗导管、造影剂、阻塞剂、溶栓剂。
以上各种材料只负责同类国产产品的费用,进口材料的使用须事先经保险公司同意后才承担给付保险金的责任。
5.符合国家计划生育法规的医疗费用:
在本合同有效期间内,对女性被保险人在符合国家计划生育法规条件下所指出的下列医疗费用:
1)保胎、安胎、孕妇孕产期检查费;
2)产妇分娩的费用(不包括婴儿费用);
3)已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用；
4)上环、取坏、结扎的费用；
注:孕产期检查费及分娩费在分娩后统一向保险公司索赔;已婚者的人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用在每次发生后索赔。
6.急诊情况：
发生下述情形、就诊单据有急诊章的首次就医：
1)高热(成人38.5度，小儿39度以上)。
2)急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻。
3)各种原因的休克。昏迷。癫痫发作。
4)严重喘息、呼吸困难。
5)急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常。高血压危象、高血压脑病、脑血管意外。
6)各种原因所致急性出血。
7)急性泌尿道出血、尿闭、血闭、肾绞痛。
8)各种急性中毒(食物或药物中毒)，各种意外(触电、溺水、自缢、剔颈)。
9)脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤。
10)各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病。
11)五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、眼红或眼肿，突然视力障碍以及眼外伤。
12)两个月以内婴儿疾患。
13)其他危、急、重病者均应给予急诊。
只要符合以上其中任意一条，均可视为急诊。如不符，保险公司不予赔偿。
